Hirudoterapia – blaski i cienie stosowania tej niekonwencjonalnej metody leczenia

 

Pijawki ssące krew (źródło fotografii).

Pijawki są stosowane w leczeniu już od czasów starożytnych. Początkowo były używane ich zasuszone formy. Opis przystawiania pijawek w celach leczniczych można znaleźć na rysunkach z grobowców egipskich czy z pism pochodzących z Chin, datowanych na I wiek naszej ery. Inne zapiski można znaleźć także w pismach sanskryckich, perskich i arabskich. Jednak za pierwszy pisemny zapis medycznego zastosowania pijawek uznaje się utwór Nikandera „Alexiparmaca”, powstały w drugim wieku p.n.e. W czasach rzymskich lekarz Galen używał pijawek wierząc, że spuszczanie krwi pozwoli zachować u pacjentów równowagę krwi, flegmy i żółci (czarnej i żółtej). Terapeutyczne zastosowania pijawek zostały również ogłoszone przez: Themisona z Laodycei, Pliniusza starszego (I w.); Menemachusa (II w.); Orybazjusza (IV w.); Alexandra z Tralles (VI w.) który sugerował wykorzystywanie pijawek w leczeniu „melancholii” będącej wynikiem gromadzenia się w mózgu czarnej żółci; Pawła z Eginy (VII w.). Awicenna, znany również jako Ibn Sina, uważał, że pijawki świetnie niwelują ból zębów i obniżają ciśnienie, Dhanvantari, hinduski bóg medycyny, był przedstawiany z pijawką w ręku, a w starożytnych Chinach podawano doustnie ususzone pijawki, w celu złagodzenia niektórych schorzeń ginekologicznych oraz w leczeniu siniaków i różnych obrażeń.

Średniowieczni lekarze zalecali upusty krwi ludziom chorym, ale także i zdrowym, w celu profilaktycznym. W tym czasie przystawiano pijawki według określonych zasad, w określone dni. Aby wyznaczyć odpowiedni czas stosowania terapii stworzono specjalne tablice anatomiczno-astrologiczne, które miały gwarantować pomyślność zabiegu.

Początkowo terapia była zalecana jedynie w niektórych schorzeniach, jak hemoroidy. Najbardziej dynamiczny okres stosowania pijawek przypada na XVIII-XIX wiek, kiedy to terapia była powszechnie stosowana w celu leczenia różnych chorób, od dny po bóle głowy. W 1808 roku francuski fizjolog Francois Broussais rozpowszechnił praktykę, aby wykorzystywać pijawki w większości stanów zapalnych. Uważał on, że choroby są spowodowane nadmiarem krwi i najlepszym sposobem leczenia jest zastosowanie pijawek. Następnym ważnym wydarzeniem było odkrycie w 1884 r. przez profesora fizjologii Jana B. Haycrafta, że krew w przewodzie pokarmowym pijawek nie ulega krzepnięciu. W późniejszych latach profesor Fritz Markwardt wyizolował hirudynę, substancję za to odpowiedzialną. W XX wieku w wyniku rozwoju medycyny ograniczono stosowanie pijawek, jednak odkrycie w późniejszych latach innych związków (oprócz hirudyny) zawartych w ślinie tych pierścienic przyczyniło się do ponownego zainteresowania taką metodą terapii. W 1996 naukowcy odkryli, że hirudoterapia ma stymulujące działanie na pobudzanie wzrostu komórek nerwowych.

W czerwcu 2004 roku Agencja Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA) dopuściła do stosowania Hirudo medicinallis (pijawka lekarska) jako środek leczniczy do leczenia lub łagodzenia objawów chorobowych.

Hirudoterpia polega na przystawieniu leczniczych gatunków pijawek do ciała, w miejscu które wymaga leczenia. Najczęściej wykonuje się to za pomocą strzykawki o pojemności 5 ml. Usuwa się tłok strzykawki i zwierzę umieszcza się w jej cylindrze. Bliższy koniec strzykawki umieszcza się przy skórze. Gdy pijawka zaczyna ssać krew, strzykawkę się usuwa. Pijawki można również przystawiać za pomocą innych przyrządów, jak na przykład kieliszek. Zabieg odbywa się w sterylnych warunkach.

Pijawka przecina skórę na głębokość ok. 1,5 mm. Ugryzienie pijawki, dzięki wytwarzaniu przez zwierzęta substancji działającej znieczulająco, nie sprawia bólu, przypomina to w odczuciu oparzenie się młodą pokrzywą. W każdej sesji terapii stosuje się od 1 do 5 pijawek. Ilość ta jest zależna od przypadku choroby, celu leczenia, wielkości leczonej rany, chorobowo zmienionego miejsca na skórze, a także zależy od wieku, płci czy budowy ciała pacjenta i określana jest przez terapeutę przed wykonaniem zabiegu. Pijawki zębami przebijają skórę pacjenta i przez ranę wprowadzają do krwi, wraz ze śliną, antykoagulanty zapobiegające krzepnięciu krwi. Następnie przez 15-20 minut pobierają krew (Fotografia 3). Pojedyncza pijawka jest w stanie jednorazowo wypić od 5 do 15 ml krwi. Po skończonym zabiegu rana może nadal krwawić do 24 godzin.

Miejsce po ugryzieniu należy przemywać co 3-4 godziny gąbką nasączoną fizjologicznym roztworem soli, aby usunąć miejscowe skrzepy, i heparyną w celu zwiększenia czasu sączenia krwi. Na ranę należy też nałożyć preparaty antyhistaminowe, ponieważ pijawka wpuszcza do organizmu substancję podobną do histaminy. Terapia obejmuje kilka sesji, zabieg powtarza się co 3-5 dni.

Przed zabiegiem pacjent powinien zostać poinformowany o wszystkich czynnościach, które są związane z zabiegiem, należy go przygotować psychicznie. W czasie zabiegu pacjent może leżeć, siedzieć lub stać, w zależności od pozycji w jakiej jest mu wygodnie. Przed przystawieniem pijawek skóra powinna zostać zdezynfekowana, przemyta roztworem soli fizjologicznej, rozgrzana (jeśli jest zimna). Należy też zwrócić uwagę czy skóra jest mocno owłosiona, brudna, spocona, ponieważ w takich warunkach pijawka słabo się wsysa.

Terapeutyczne zastosowanie pijawek to wysysanie przez nie krwi oraz obecność w ich ślinie różnych związków wpływających na organizm ludzki. Wśród składników śliny wyróżnia się:

I. Inhibitory krzepnięcia krwi:

• Hirudyna - jest dobrej jakości środkiem przeciwzakrzepowym, najsilniejszy znany naturalny inhibitor trombiny;
• Inhibitory transglutaminaz I i II – hamują zdolność transglutaminaz do katalizowania reakcji transamidacji związanych z peptydem reszt glutaminowych z pierwszorzędowymi aminami, w tym resztami lizyny związanymi z peptydem, co powoduje sieciowanie białka;
• Antystazyna – inhibitor czynnika Xa protrombinazy, który przekształca protrombinę w trombinę. 

II. Inhibitory agregacji płytek krwi:

• Apyraza – inhibitor agregacji trombocytów, który zmniejsza agregację płytek krwi poprzez hamowanie wydzielania trifosforanu adenozyn;
• Kalina – hamuje agregację oraz adhezję trombocytów, co skutkuje wydłużeniem czasu krwawienia po wykonanym zabiegu; 
• Saratyna – inhibitor wiązania płytek krwi z kolagenem, zmniejsza adhezję płytek do kolagenu; 
• Destabilaza – oddziałuje z miejscami wiązania o wysokim powinowactwie na błonie płytek krwi, powoduje rozkład skrzepu. 

III. Substancje o działaniu fibrynolitycznym:

• Hementyna – jest zdolna do dezagregacji płytek krwi poprzez zerwanie sieciowania fibrynogenu między płytkami krwi;
• Hementeryna – rozkłada fibrynogen poprzez szlak niezależny od plazminogenu, zapobiegając krzepnięciu krwi. 

IV. PC-LS – regulator ciśnienia tętniczego krwi.

V. Substancje rozkładające triglicerydy i cholesterol:

• Esteraza cholesterolowa – katalizuje reakcje hydrolizy estrów, które nie są rozpuszczalne w wodzie, z estrów cholesterolu uwalnia cholesterol wykorzystywany do syntezy hormonów steroidowych, poza tym reguluje ciśnienie tętnicze krwi;
• Triglicerydaza – jest odpowiedzialna za rozkład triglicerydów. 

VI. Inhibitory proteinaz o działaniu przeciwzapalnym:

• Hirustazyna – jest inhibitorem tkankowej kalikreiny, trypsyny, α-chymotrypsyny i katepsyny granulocytów G;
• Bdeliny – bdelina A hamuje działanie trypsyny, plazminy i akrozyny, a bdelina B hamuje działanie trypsyny i plazminy; 
• Egliny – hamują działanie czynników, które biorą udział w rozwoju stanu zapalnego oraz są dobrymi antyoksydantami. 

VII. Neuroprzekaźniki:

• Dopamina – działa jako neurotransmiter na tkanki nerwowe, a na inne tkanki jako czynnik autokrynny lub parakrynny;
• Acetylocholina – pobudza mięsnie do kurczenia się;
• Serotonina – moduluje aktywność neuronalną i szeroki zakres procesów neuropsychologicznych, reguluje liczne procesy biologiczne, w tym funkcje sercowo-naczyniowe, motorykę jelit czy opróżnianie pęcherza; może regulować agregację płytek krwi; 
• Histamina – jest aminą biogenną działającą plejotropowo, na różne tkanki oddziałuje w inny sposób, może spowodować wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, co skutkuje wypływaniem krwi. 
• Neuroprzekaźniki wykazują również działanie przeciwbólowe i odprężające. 

VIII. Endorfiny – mają działanie uspokajające i przeciwbólowe.

IX. Inhibitory wzrostu mikroorganizmów:

• Kolagenaza – redukuje kolagen;
• Chloromycetyna (chloramfenikol) – antybiotyk wytwarzany przez żyjące w symbiozie z pijawkami bakterie z rodzaju Aeromonas; 
• Hialuronidaza – rozpuszcza cukrowe części ścian komórkowych przetrwalników mikroorganizmów. 

X. Steroidy:

• Kortyzol – ma silne działanie przeciwzapalne, aktywuje zapasy glukozy w organizmie w celu zwiększenia energii;
• Progesteron – reguluje temperaturę ciała, stymuluje oddychanie, działa antyandrogennie oraz utrzymuje stały, odpowiedni poziom glukozy we krwi; 
• Estradiol – odgrywa ważną rolę w regulacji metabolizmu kostnego; 
• Testosteron – pobudza system immunologiczny i przemiany metaboliczne w organizmie, wpływa na szybsze gojenie się ran; 
• Dehydroepiandrosterol – odgrywa ważną rolę w syntezie estrogenu i androgenu. 

XI. Antyelastaza – hamuje działanie elastazy, enzymu rozkładającego elastynę, i spowalnia rozkład tkanki sprężystej skóry.

Przedstawiony podział substancji został podany przez Tarnowską i Car (2009).

Pijawki, których używa się w terapii, są hodowane w specjalnie prowadzonych hodowlach, w których nie mają najmniejszego kontaktu ze środowiskiem; nie mogą być użyte osobniki, które naturalnie żyją w wodzie jeziora, rzeki czy stawu, aby użyte zwierzęta nie były zakażone bakteryjnymi czy wirusowymi chorobami, którymi mogły się zarazić żywiąc się krwią przypadkowych żywicieli. Jedynym legalnym sposobem pozyskania pijawek jest ich zakup od firm prowadzących ich hodowlę z uwzględnieniem wszystkich wymogów i kontroli.

Pijawki należy przechowywać w miejscach specjalnie do tego przeznaczonych. Może to być na przykład lodówka. Nie powinny być przetrzymywane w pobliżu przyrządów elektrycznych, przy jaskrawo świecącym świetle, w jednym pomieszczeniu ze środkami chemicznymi i dezynfekcyjnymi.

Przed użyciem pijawki są przechowywane w najlepiej szklanych słojach przykrytych wieczkiem z otworami o średnicy 1 mm (Fotografia 4), które zapewniają dostęp tlenu. W jednym słoju o pojemności 1 litra nie może być przechowywanych więcej niż 15 pijawek. Wewnątrz słój jest wypełniony czystą wodą źródlaną – może to być woda mineralna niegazowana lub pobrana ze studni czy ze źródła, nie może być destylowana ani gotowana. Powinna mieć temperaturę ok. 8 stopni C i być zmieniana co najmniej raz w tygodniu. Częstość jej zmieniania zależy od stopnia jej zabrudzenia. Ważne jest też, aby w wodzie nie było dużej ilości śluzu wytwarzanego przez pijawki, którymi mogą one się udusić. Pijawki w wodzie swobodnie pływają ruchem falującym.

Negatywne aspekty stosowania zabiegów hirudoterapeutycznych
Przeciwwskazania

Bezwzględnymi przeciwskazaniami w terapii są: problemy z krzepliwością krwi (hemofilia), niedokrwistość, ostre infekcje, choroby o działaniu immunosupresyjnym, zaburzenia krwawienia, nowotwór skóry oraz grzybice skóry, zaburzenia krzepnięcia krwi, uczulenie na substancje w ślinie pijawek, osłabienie, zakażenie wirusem HIV, zapalenie wątroby, ostre choroby zakaźne, martwica mięśnia sercowego, wiek pacjenta poniżej 7 lat, osłabiona odporność – może doprowadzić do sepsy, niskie ciśnienie (poniżej 80/60), wylew krwi do mózgu, wrzodowa choroba wątroby z nadżerkami, powikłania po chemio- i radioterapii, krwotoczne skazy, niedokrwienie kończyn z występującą martwicą tkanek, duże ubytki skóry, zakrzepica głębokich żył, brak śledziony, zespół stopy cukrzycowej. Zabieg nie jest zalecany dla kobiet w czasie miesiączki.

U osób stosujących kwas acetylosalicylowy (powszechny w środkach przeciwbólowych czy przeciwgorączkowych), niesteroidowe leki przeciwzapalne czy inhibitory agregacji płytek krwi należy zachować ostrożność w czasie terapii pijawkami, aby nie doszło do powikłań. Również alergicy powinni podjąć środki ostrożności przed zabiegiem, aby nie doszło do uczulenia na hirudozwiązki.

Stosowania hirudoterapii nie zaleca się kobietom w ciąży, ponieważ działanie związków ze śliny pijawki mogłoby wywołać poronienie, a niektóre działania niepożądane (jak zakażenie bakteriami) wymagają leczenia z użyciem chemicznych substancji, co jest niedozwolone w czasie ciąży, przed porodem.


Powikłania po zabiegu hirudoterapeutycznym

Powikłania po wykonanym zabiegu są rzadkie, ale stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta.

Jednym z głównych powikłań po zabiegu jest zakażenie bakteriami endosymbiotycznymi żyjącymi w jelicie pijawek, odpowiedzialnymi za trawienie spożytej krwi. Są to bakterie z rodzaju Aeromonas, Pseduomonas, Gram-ujemne bakterie (pałeczki) niefermentujące glukozy, z rodzaju Vibrio, a także z rodzaju Mucinnivorans, Phreatobacter, Taibaiella, Fluviicola, Aquabacterium, Burkholderia, Hydrogenophaga, Wolinella oraz niezidentyfikowane Chitinophagia. Zakażenie związane z hirudoterapią występuje u 2,4-20 % pacjentów. Najczęściej dochodzi do zakażenia bakterią Aeromonas veronii bv. sobria. Obecność tego mikroorganizmu stwierdzono w 88 % zgłoszonych przypadków zakażenia ran po wykonanym zabiegu hirudoterapii.

Drobnoustroje te mogą wywołać u ludzi reakcje alergiczne, infekcje bakteryjne, zapalenie otrzewnej, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku, martwicę kości, posocznicę.

U pacjentów poddawanych leczeniu pijawkami profilaktycznie zaleca się stosowanie antybiotyków. Wyizolowane z pijawek bakterie wykazują podatność na cefalosporyny III generacji, cyprofloksacynę, cefotaksym, ceftazydym, gentamycynę, aminoglikozydy, chinolony, tetracyklinę i trimetoprim sulfametoksazol. Pijawkom przed użyciem można podawać cyprofloksacynę, co skutkuje niewystępowaniem zakażeń w 100 % przypadków terapii.

Inną, często zgłaszaną dolegliwością po zabiegu jest anemia, spowodowana obniżonym poziomem hemoglobiny oraz hematokrytu. W związku z tym w czasie trwania terapii chorym zaleca się przyjmowanie magnezu oraz potasu.

Trzy godziny po zabiegu może występować leukocytoza. Może ona negatywnie wpłynąć na organizm pacjenta, a u chorych na białaczkę może doprowadzić nawet do śmierci. Trzeba monitorować utratę krwi pacjenta po zabiegu; zbyt długie krwawienie może spowodować spadek liczby erytrocytów. W takim przypadku konieczna może się okazać transfuzja krwi. Aby do tego nie doszło, przed zabiegiem pacjent powinien mieć wykonane badanie krwi.

Pacjenci po zabiegu zgłaszają również takie komplikacje jak świąd, tworzenie się pęcherzy, wrzodziejące zmiany martwicze, zniszczenie tkanki, przedłużające się krwawienie (szczególnie u osób starszych), mikroangiopatia, uszkodzenia nerek, zmiany skórne, źle gojące się rany po ugryzieniu. W rzadkich przypadkach obserwowane są miejscowe podrażnienia skóry lub anafilaksja.

W badaniach wykazano, że pijawki mogą być źródłem grzybów potencjalnie patogennych dla człowieka. Biedunkiewicz i Bielecki (2010) wyizolowali z Hirudo medicinalis patogenne Candida albicans, Candida guilliermondi, Candida tropicalis oraz Candida krusei; natomiast Litwinowicz i Błaszkowska (2013) wyizolowały z Hirudo verbana patogenne Candida albicans, Candida krusei, Candida ciferrii, Candida tropicalis, Trichosporon asteroides oraz Trichosporon asahii. O obecności tych mikroorganizmów decyduje jakość stosowanych pijawek, źródło ich pochodzenia oraz warunki transportu.

Po zabiegu pacjentowi i jego bliskim zaleca się obserwowanie ciała pacjenta, miejsca ugryzienia, i zgłaszania wszelkich niepokojących objawów, aby w razie potrzeby podjąć szybkie leczenie powikłań.

Iwana Jeleń